Диференційована фармакотерапія хворих з опіоїдною залежністю

Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи

Методичні рекомендації

Київ - 2002

Начальник Головного Управління

організації медичної допомоги

населенню МОЗ України

______________ М.П.Жданова

______________ 2002 р.

Установа-розробник: Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Укладачи: аспирант Є.В.Онищенко, д.мед.н. В.Я.Пішель, к.психол.н. М.Ю.Полив’яна, к.мед.н. М.Ю.Ігнатов

Рецензенти: д.мед.н., проф. В.С.Бітенський, д.мед.н., проф. І.К.Сосін

Голова експертної комісії: к.мед.н. М.В.Маркова

Вступ

Проблема вживання психоактивних речовин є однією із найбільш актуальних для сучасної медицини, у першу чергу, це стосується залежності від опіоїдів. Низькі показники ефективності лікувальних програм для хворих з опіоїдною залежністю (за різними даними, до 10 % ремісій на протязі року) обумовлюють необхідність пошуку певних критеріїв їх ефективного застосування і розробки на цій основі комплексних диференційованих терапевтичних програм, які включають до себе різні комбінації сучасних методів лікування.

Загальноприйнятою при лікуванні опіоїдної залежності вважається схема, за якою спочатку проводиться усунення абстинентного синдрому, потім – повне відновлення метаболізму, нормалізація психічного стану і корекція поведінкових розладів і, на заключному етапі, – призначення протирецидивного підтримуючого лікування. Для вирішення цих задач пропонується широкий арсенал різноманітних лікувальних засобів. Проте наявність величезного спектру препаратів з різними механізмами дії при відсутності конкретних схем терапії та критеріїв вибору може дезорієнтувати практичного лікаря і не завжди сприяє призначенню адекватного лікування. Підходи до терапії залежності, що існують, не враховують індивідуальних клініко-анамнестичних і особистосних властивостей хворих, а також багато інших параметрів, які суттєво впливають на перебіг захворювання; тобто не мають диференційованого характеру.

Метою методичних рекомендацій, що пропонуються, є заповнення цієї прогалини. Вони ґрунтуються на багаторічному досвіді терапії хворих з опіоїдною залежністю в клінічних відділеннях Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Методичні рекомендації призначені для широкого кола наркологів та психіатрів.

1. Сучасні підходи до фармакотерапії станів залежності від опіоїдів

Формування стану залежності характеризується розвитком трьох основних синдромів: психічної залежності, фізичної залежності і толерантності. Процес терапії опіоїдної залежності на початковому етапі включає до себе проведення дезінтоксикаційних заходів і усунення абстинентного синдрому (АС) з нормалізацією соматоневрологічних порушень і корекцією психопатоподібних розладів.

Абстинентний синдром (стан відміни) – один із найбільш тяжких для хворого проявів захворювання. Загроза розвитку стану відміни часто є причиною продовження наркотизації. Слід враховувати той факт, що у більшості випадків лікування абстинентних розладів визначає ефективність усіх подальших терапевтичних заходів.Сучасні методи фармакотерапії дозволяють значно зменшити вираженість абстинентних розладів, змінити характер і тривалість перебігу АС.

Традиційно вважається, що внаслідок трансфузії із організму вилучаються продукти метаболізму, які утворюються в результаті хронічної інтоксикації наркотичними засобами. З метою детоксикації широко використовуються електролітні розчини (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, трисоль, хлосоль, розчин гідрокарбонату натрію), розчини глюкози, плазмозамінні розчини (реополіглюкін, поліглюкін). Дуже ефективними є методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмаферез).

З метою усунення патологічного потягу до наркотиків використовують нейролептики (галоперидол, периціазин, флюпентиксол, алімемазин, сульпірид, хлорпротиксен, тіоридазин), нормотиміки (карбамазепін, солі літію). Для усунення порушень сну, тривоги, збудження застосовують транквілізатори (діазепам, нітразепам, оксазепам, феназепам), нейролептики (клозапін, зуклопентиксол, левомепромазин, хлорпромазин). Депресивні розлади усувають за допомогою антидепресантів (амітриптилін, мапротилін, міансерин, флуоксетин, циталопрам, сертралін). При болях у м’язах використовують неспецифічні протизапальні засоби (анальгін, баралгін).

Проводять вітамінотерапію (піридоксину гідрохлорид, тіаміну хлорид, нікотинова кислота, аскорбінова кислота). Використовують ноотропи (пірацетам, пантогам, аміналон).

Велику надію в лікуванні хворих з залежністю від опіоїдів пов’язують з застосуванням нейропептидів – біологічно активних речовин, які здатні нормалізувати біохімічні процеси в ЦНС і ліквідувати дисбаланс обміну катехоламінів. Висока ефективність в усуненні АС відзначена при застосуванні холецистокініну, який є одним із класичних нейропептидів, а також близького до нього препарату такус.

На сучасному етапі вважається доцільним застосування агоністів-антагоністів опіатних рецепторів (трамадол, бупренорфін) як для літичного усунення тяжкого абстинентного синдрому, так і для підтримуючій терапії.

Трамадол має досить низьку наркогенну активність, практично не викликає звикання, а його відміна не супроводжується абстинентним синдромом, що забезпечує йому широке застосування. Препарат ефективно усуває найбільш тяжкі для хворого алгічні прояви, однак за силою впливу на симптоматику опіоїдного стану відміни трамадол суттєво поступається бупренорфіну.

Агоніст-антагоніст опіатних рецепторів бупренорфін переважає за анальгетичною активністю морфін у 30 разів, а його налоксоноподібна активність складає 50 % від активності налоксону. Суб’єктивні ефекти при одноразовому прийомі такі самі, як у опіатів, однак препарат практично не викликає лікарської залежності.

Бупренорфін швидко усуває соматовегетативні розлади (гіпергідроз, діарея, блювота, озноб та інше), при цьому в неврологічному статусі відсутні мідріаз і гіперрефлексія. За деякими даними, бупренорфін у малих дозах проявляє сильний антагоністичний ефект, а у великих – агоністичний. Таким чином, бупренорфін поєднує в собі переваги метадону та налтрексону і тим самим уявляє на сьогоднішній день найбільш ефективно діючий засіб усунення АС.

У ситуаціях, які потребують усунення наслідків гострої інтоксикації, а також для профілактики рецидивів захворювання досить активно застосовуються антагоністи опіатів (налоксон, налтрексон). Налоксон – блокатор опіатних рецепторів – препарат вибору при пригніченні дихання, яке викликано введенням великих доз опіатів. Препарат є високоефективним, але короткодіючим антагоністом опіатів. Існують схеми застосування налоксону для лікування АС у поєднанні з альфа-адреноблокатором клонідином (клофеліном). Завдяки прискореному виведенню метаболітів наркотику із рецепторів за допомогою налоксону строки усунення АС скорочуються до 4-5 днів.

Найбільш відповідає вимогам до оптимального антагоністу опіатів налтрексон. Його характеризують: а) здатність усувати ейфорію та аналгезію, яка викликається опіоїдами; б) відсутність властивостей агоністів; в) відсутність звикання до антагоністичної дії препарату; г) відсутність виражених побічних ефектів і токсичних проявів при тривалому застосуванні; д) легкий шлях введення; е) значна тривалість антагоністичної дії при одноразовому прийомі.

Усе вище перелічене робить його не тільки бажаним, але й необхідним на протирецидивному етапі лікування.

Результати клінічного застосування налтрексону підтверджують його високу ефективність. Згода на лікування налтрексоном у певній мірі свідчить про наявність у хворого мотивації до лікування, особливо після інформування пацієнта про механізм дії препарату. Існує можливість комбінування налтрексону з іншими лікарськими засобами (нейролептиками, антидепресантами, нормотиміками, транквілізаторами).

Клінічні дослідження терапевтичної дії налтрексону свідчать про підвищення ефективності лікування при поєднанні препарату з психотерапією. Рекомендується прийом налтрексону супроводжувати сеансом групової або індивідуальної психотерапії. Такий підхід більш тривало утримує пацієнта в терапевтичній програмі в порівнянні з монотерапією.

Таким чином, на сьогоднішній день можна виділити два основних підходи до вирішення проблеми усунення залежності від опіоїдів.

Перший, традиційний підхід – з використанням психофармакотерапії (ПФТ), основою якої є лікувальні засоби, які застосовують в загальній психіатрії (транквілізатори, нейролептики, антидепресанти, нормотиміки, ноотропи та інші).

Другий підхід – з використанням препаратів, які впливають на опіатні рецептори мозку (агоністи-антагоністи, антагоністи опіатів).

2.  Визначення критеріїв, що обумовлюють вибір методу терапії

Для того, щоб допомогти практичному лікарю визначитись, який з цих двох підходів буде найбільш ефективний в кожному конкретному випадку, ми пропонуємо брати до уваги наступні параметри:

1) преморбідні особистосні властивості та ступінь їх вираженості (стенічного або астенічного типу, виражена акцентуація, помірновиражена акцентуація, психопатичні риси);

2) рівень мотивації до лікування (низький або високий);

3) добові дози наркотику (середні або високі);

4) тривалість систематичної наркотизації (до 2-х років або більше 2-х років);

5) досвід попереднього лікування (наявність терапевтичних ремісій чи їх відсутність).

За отриманими нами даними, призначення традиційної ПФТ з метою усунення АС доцільно для пацієнтів з помірно вираженими преморбідними особистосними властивостями астенічного типу, високим рівнем мотивації до позбавлення від наркотичної залежності, позитивним досвідом лікування у минулому (наявність терапевтичних ремісій в анамнезі); хворим, що вживають наркотичні речовини у відносно невеликих добових дозах (екстракт макової соломки – до 4,0 мл, героїн – до 0,5 г) зі стажем систематичної наркотизації до 2-х років.

До переваг даного методу усунення АС, при умовах його адекватного використання з урахуванням виділених критеріїв, слід віднести досить високий темп редукції основних проявів стану відміни опіоїдів та стислі терміни лікування.

Застосування в терапевтичних програмах бупренорфіну дозволяє досягти позитивного результату незалежно від перелічених характеристик, тобто усувати основні прояви стану відміни опіоїдів практично у всіх пацієнтів. До певних недоліків даного терапевтичного підходу слід віднести відносну тривалість терміну лікування, до переваг – широкий діапазон показань до його призначення та максимально ощадливий для хворого режим усунення АС.

3. Диференційована терапія хворих з опіоїдним абстинентним синдромом

3.1. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому із застосуванням “психофармакологічної” моделі терапії

Лікування починають з проведення дезінтоксикаційних заходів з використанням препаратів, які звичайно застосовують для цієї мети:

1) Електролітні розчини: фізіологічний розчин – до 3000 мл в/в на добу; розчин Рінгера – 400 мл; трисоль – 400 мл; хлосоль – 400 мл; розчин калію хлориду 1 % – 100-150 мл; розчин гідрокарбонату натрію 4 % – 100-150 мл по показанням.

2) Розчини глюкози: 5 % – 400 мл; 10 % – 400 мл.

3) Плазмозамінні розчини: реополіглюкін – 400-1000мл в/в на добу; поліглюкін – 400 мл.

Загальна кількість введеної рідини залежить від стану хворого і може становити до 5000 мл на добу.

Також використовують комплекси різних груп вітамінів, особливо групи В: В1 6 % до 10 мл на добу; В6 5 % – 1-2 мл на добу; розчин аскорбінової кислоти (вітамін С) 5 % – вводять в/в 5-10 мл на 40 % розчині глюкози; розчин нікотинової кислоти 1 % – 1-2 мл.

Застосовують 25 % розчин магнію сульфату 2-10 мл з 15-20 мл 40 % розчину глюкози.

Виражений дезінтоксикаційний та антигіпоксичний ефект мають ноотропи. Зокрема, пірацетам 20 % вводиться в/в або в/м в дозі 3,0-4,0 г на добу (слід зауважити, що в ряді випадків пірацетам сприяє загостренню патологічного потягу до наркотику).

Для усунення больових відчуттів, які розгортаються в структурі АС, використовують неспецифічні протизапальні засоби: анальгін 50 % – 4-8 мл на добу; баралгін – 5-15 мл на добу; максиган – 5-15 мл на добу.

Також для усунення больових відчуттів використовують засіб центральної дії – трамадол. Він діє на специфічні опіоїдні рецептори ЦНС і зменшує больову чутливість. В перші дні стану відміни при різко вираженому больовому синдромі назначають 2-4 мл розчину трамадолу в/м 3-4 рази на добу, потім переходять на пероральний прийом по 50-100 мг 3-4 рази на добу, поступово зменшуючи дозу.

Для усунення соматовегетативних розладів призначають клонідин в дозі 0,6-0,9 мг на 3-4 прийоми. Відмічено, що вплив клонідину на психопатологічні та алгічні розлади значно менший. Серед побічних ефектів препарату може бути сухість в роті, виражена седація. У випадку зниження артеріального тиску (нижче 90/60 мм рт. ст.) дозу клонідину зменшують і призначають кардіотонічні препарати (кордіамін, кофеїн і т. п.).

З метою усунення дратівливості, тривоги, седації хворим призначають транквілізатори: діазепам 10-60 мг/добу; феназепам 1-3 мг/добу; оксазепам 20-80 мг/добу; нітразепам 10-20 мг/добу, м’які нейролептики (тіоридазин 20-100 мг/добу; левомепромазин 25-100 мг/добу; хлорпротиксен 30-100 мг/добу).

Поведінку хворих коригують за допомогою периціазину 30-40 мг/добу; флюпентиксолу 1-10 мг/добу, зуклопентиксолу 2-10 мг/добу.

Для усунення стійких розладів сну застосовують: клозапін 25-100 мг/добу; натрію оксибутират 20 % – 2-10 мл в/м.

При афективних розладах, які виникають при АС, рекомендується застосовувати антидепресанти переважно седативної та збалансованої дії: амітриптилін 75-125 мг/добу; циталопрам 20-60 мг/добу; міртазапін 30 мг/добу; мапротилін 75-100мг/добу; міансерин 30-60 мг/добу; сертралін 50-200 мг/добу.

Враховуючи наявність у хворих вираженої дисфорії, тривоги і неспокою, антидепресанти слід комбінувати з нейролептиками.

Орієнтовні добові дози препаратів, які використовуються при психофармакотерапії станів відміни опіоїдів, наведено в табл.1.

Таблиця 1

Кількісна характеристика психофармакотерапії станів відміни опіоїдів

При усуненні опіоїдного АС засобами ПФТ розвиток стану відміни має чітку зміну етапів із наступною тривалістю: а) початкових проявів – 1-2 дні; б) розгорнутої абстинентної симптоматики – 2-3 дні; в) зворотного розвитку абстинентних явищ – 5-7 днів; г) залишкових проявів абстинентного синдрому – 8-11 днів. Усунення основних клінічних проявів АС при цьому методі відбувається, таким чином, на протязі 12-14 діб.

3.2. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему мозку

На сьогоднішній день для усунення опіоїдного абстинентного синдрому великого поширення набув агоніст–антагоніст опіатів бупренорфін.

Бупренорфін має сповільнену дію (6-8 годин), яка не співпадає з часом його полувиведення з крові. Внутрішньовенне введення 0,3 мг бупренорфіну еквівалентно введенню 10 мг морфіну. Препарат має достатню анальгетичну активність, однак остання, як і здатність пригнічувати дихання, супроводжується характерним для усіх парціальних агоністів «потолочним» ефектом, при якому перевищення визначеної дози не приводить до посилення анальгетичної і респіраторної дії. Бупренорфін здатен знижувати артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.

Препарат відрізняється відносно невисокою (що обумовлено змішаними властивостями) в порівняні з морфіном, героїном і метадоном наркогенною активністю, але здатен викликати фізичну залежність.

Застосування в схемах детоксикації бупренорфіну дозволяє уникнути обтяжливих симптомів відміни опіоїдів або звести їх до стерпного мінімуму.

Доза бупренорфіну підбирається індивідуально, виходячи з тривалості систематичного прийому та добової дози опіоїдів, вираженості проявів стану відміни, і повинна або повністю усувати явища АС, або зводити їх до мінімуму (разова доза становить 0,3-1,5 мг в/м, добова доза складає 0,9-4,5 мг). Після підбору адекватної дози на протязі 1–2 днів, пацієнти наступні 4–7 днів отримують цю дозу. Потім на протязі 5–10 днів доза літично знижується до повної відміни препарату.

При першому введені хворим з високими дозами опіоїдів бупренорфін може діяти як чистий антагоніст опіатів, посилюючи абстинентну симптоматику. Це явище усувається наступними введеннями бупренорфіну.

Для усунення остаточних проявів АС (корекції сну, настрою, поведінки) часто, особливо при знижені дози бупренорфіну, виникає потреба в додатковому призначенні психотропних засобів (транквілізаторів, нейролептиків, антидепресантів, нормотиміків), але в значно нижчих дозах, ніж при традиційній ПФТ (табл.2).

При повній відміні бупренорфіну клінічні прояви АС маловиражені, тривають 2-4 дні і легко усуваються додатковим призначенням психотропних засобів.

Таблиця 2

Кількісна характеристика психофармакотерапії станів відміни опіоїдів при застосуванні бупренорфіну

У зв’язку з особливостями дії бупренорфіну прояви АС значно відрізняються від таких, що спостерігаються при застосуванні традиційної ПФТ. Так, етап початкових проявів АС виникає через 8-12 годин після введення дози бупренорфіну, але повністю усувається після введення адекватної наступної дози, тобто має персистуючий характер і триває, як правило, 15-18 днів. Етап розгорнутої абстинентної симптоматики має редуційований характер, клінічні прояви АС маловиражені і тривають 2-4 дні. Етап зворотного розвитку триває 3-4 дні, а залишкових проявів – 6-8 днів. Поряд з тим відмічається відсутність чітких меж між етапами перебігу стану відміни. Повне усунення явищ АС відбувається на протязі 18-27 діб.

3.3. Прискорене усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему мозку, та клонідином

У зв’язку з тим, що зрив ремісії у третини хворих відбувається в перші 6-12 діб після усунення АС і виписки хворих із стаціонару (особливо при низькій мотивації на відмову від споживання опіоїдів), а призначення з профілактичною метою налтрексону можливо тільки через 7-10 діб після прийому останньої дози опіоїдів чи бупренорфіну, нами було модифіковано і використано метод прискореного усунення АС (A.Margolin, T.Koster, 1991) за допомогою бупренорфіну, клонідину та налтрексону. В порівняні з детоксикацією саме бупренорфіном, цей метод лікування скорочує період дискомфорту стану відміни, хоча пік цього дискомфорту може бути і вище.

Методику прискореної детоксикації бупренорфін-клонідин-налтрексоном слід розглядати як пропедевтичний засіб для введення до подальшого курсу лікування антагоністами опіатів або до курсу психотерапії. Ця методика скорочує час, необхідний для переходу до лікування налтрексоном, скоріше усуває дискомфорт стану відміни. Даний спосіб лікування має широке коло показань та може застосовуватись в умовах денного стаціонару.

Методика прискореної детоксикації бупренорфін-клонідин-налтрексоном:

На протязі 7-15 діб, в залежності від дози наркотику, проводиться детоксикація бупренорфіном (див. п. 3.2) зі зниженням дози до мінімально можливої (0,3-0,9 мг на добу). При досягненні мінімальної дози бупренорфін відміняють і, починаючи з першого дня після відміни (між останнім введенням бупренорфіну і прийомом налтрексону повинно пройти не менш 12 годин), вводять клонідин і налтрексон за наступною схемою:

1. Перший день: а) клонідин 0,15 мг перорально о 9-й годині і далі кожні 4 години до дози 0,9-1,5 мг (моніторинг артеріального тиску кожні 15 хвилин на протязі першої години, потім кожні 30 хвилин на протязі 6 годин); б) оксазепам (нозепам) 20-30 мг перорально о 9-й годині, потім кожні 6 годин до дози 80-90 мг (більш висока початкова доза буває необхідна, щоб контролювати спазми м’язів, викликаних налтрексоном); в) налтрексон 12,5 мг перорально о 10-й годині.

2. Другий день: все, як у перший день, за виключенням налтрексону, який вводять у дозі 25 мг.

3. Третій і четвертий день: все як, у перший день, за виключенням налтрексону, який вводять у дозі 50 мг. Доза клонідину і оксазепаму повинна поступово зменшуватись до припинення лікування на 5-й день.

Починаючи з 4-го дня хворий отримує блокуючу дозу налтрексону, щоб перейти до лікування цим препаратом.

Щоб звести до мінімуму побічні ефекти, необхідно ретельно підбирати контингент хворих, виключаючи соматично та психічно хворих, вагітних жінок. Зокрема, повинні бути виключені хворі, які страждають на серцево-судинні захворювання, шизофренію, депресію, емоційні розлади; хворі, які отримували МАО.

Найбільш часто спостерігаються наступні побочні ефекти клонідину: гіпотонія, сухість в роті (40 %), запаморочення голови (16 %), загальмованість, запори (10 %), стомленість, сонливість. Менш часто: анорексія, нездужання, нудота і блювота, кошмари, галюцинації, делірій. Найбільш неприємним для хворих є безсоння, воно трудно переноситься, є причиною загострення інших симптомів у період відміни і потребує лікування, наприклад, бензодіазепінами короткої дії.

Лікування клонідином повинно бути завершено на протязі 4-5 діб поступовим зниженням дози. Раптова відміна клонідину може викликати нервозність, ажитацію, головний біль.

Передозування клонідину призводить до гіпотонії, брадикардії, пригнічення ЦНС, міозу, апоплексії, сонливості, летаргії, аритмії. Налтрексон здатен блокувати гіпотензивний ефект клонідину. Лікування передозування клонідином включає внутрішньовенну гідратацію, підйом нижніх кінцівок пацієнта, введення допаміну (2-20 мкг/кг/мін.).

4. Диференційована терапія опіоїдного постабстинентного синдрому

За визначенням, постабстинентний стан – це сукупність психопатологічних, поведінкових та астеновегетативних розладів, симптоматика яких є клінічним проявом патологічного потягу до наркотику. Клінічними критеріями початку постабстинентного синдрому слід вважати редукцію психопатологічної, вегетативної та алгічної симптоматики АС. Тривалість постабстинентного стану складає 3-4 тижні. Клінічними критеріями завершення є стабілізація стану з повним зникненням психопатологічної та астеновегетативної симптоматики.

Таким чином, постабстинентний синдром, по-перше, не уявляє собою чітко окресленого психопатологічного синдрому; по-друге, у зв’язку з тим, що його попередником обов’язково є стан відміни, то в його подальшому розвитку важливе значення мають способи лікування АС (ятрогенна складова структури постабстинентного синдрому).

Проведене нами комплексне клініко-біохімічне дослідження довело, що метод усунення абстинентного стану за допомогою агоніста–антагоніста опіоїдних рецепторів бупренорфіну є більш «фізіологічним», бо надалі, у симптоматиці постабстинентного періоду, спостерігається менше ятрогенних складових.

Таким чином, другий етап терапії – власне терапія постабстинентних розладів, розпочинається за різних стартових умов, причому таку різницю формує не стільки істиний (природний) перебіг захворювання, скільки ті методи терапії, що застосовувалися раніше.

Терапевтичні програми для лікування хворих з проявами постабстинентного синдрому включають до себе як загальні, так і специфічні підходи. Перший підхід передбачає включення до лікувального процесу психофармакологічних засобів, переважно антидепресантів. Другий базується на переході до антагоністів опіатних рецепторів (налтрексон). Комплексна терапія з використанням налтрексону та ПФТ дозволяє понизити інтенсивність патологічного потягу до опіоїдів у постабстинентному періоді, створити базу для наступного сприятливого перебігу захворювання і попередити розвиток ранніх рецидивів.

Постабстинентні порушення проявляються широким спектром психо-патологічних станів афективного та невротичного регістрів, а також розладами поведінки, і вимагають активного лікування. Для усунення психопатологічної симптоматики застосовуються практично усі класи психотропних засобів – нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, нормотиміки, ноотропні препарати.

Задача терапії полягає в тому, що б вибрати вірно мішень та препарат селективної дії на неї, що уявляє собою досить складну задачу.

Стрижневим синдромом на даному етапі терапії є патологічний потяг до наркотику, причому афективні розлади розглядаються як важливий фактор перешкоди дезактуалізації потягу. Депресивні розлади при опіоїдній залежності відрізняються поліморфізмом, відсутністю чіткості синдромального оформлення та мають атиповий характер. Слід відмітити, що типових депресій (понижений тужний настрій, інтелектуальна та рухова загальмованість) практично не зустрічається, також відсутні вітальна симптоматика, суттєві коливання афекту. Визначаються численні прояви вегетативних розладів, обумовлених як резидуальними проявами синдрому відміни, так і побічними проявами психофармакотерапії.

Існувала й існує практика призначення при таких станах «великих» антидепресантів з потужною тимоаналептичною дією. Однак наші спостереження свідчать, що з неменшим ефектом можуть бути використані нові селективні антидепресанти (наприклад, міансерин, тіанептин, міртазапін, циталопрам), які характеризуються безпекою при застосуваннї та мінімальними побічними діями.

Основне призначення налтрексону – превентивна терапія опіоїдної залежності. Відомо, що 50 мг налтрексону здатні блокувати центральну дію 25 мг героїну, при лікуванні наркоманій налтрексон застосовують в дозі 350 мг на тиждень. Підтримуючу терапію налтрексоном можна проводити по наступним схемам: 50 мг на добу кожен день або перший тиждень терапії – 50 мг на добу; в подальшому – два рази на тиждень по 100 мг і один раз – 150 мг.

Терапію налтрексоном починають у стаціонарі після усунення АС і відновлення соматичних та психічних розладів, десь за 1 тиждень до виписки. Це необхідно для того, щоб виявити можливі побічні ефекти і при необхідності усунути їх в умовах лікарні.

Хворий повинен дати письмову згоду на лікування після того, як його буде повністю інформовано про мету лікування, про користь і ризик даного методу терапії. Якщо до лікування залучаються родичі або довірені особи хворого, то вони також повинні дати згоду на проведення лікування.

Необхідною умовою початку підтримуючій терапії налтрексоном є те, що від часу останнього прийому наркотиків опіоїдної групи повинно пройти не менш 10 днів, тобто організм повинен бути «вільним» від опіоїдів. Перед призначенням налтрексону треба провести пробу з коротко діючим антагоністом опіатних рецепторів – налоксоном – для повної впевненості у відсутності в організмі наркотиків.

Методика проведення проби: налоксону гідрохлорид вводять внутрішньовенно або підшкірно в дозі 0,4-0,8 мг; якщо через 10-15 хвилин після введення налоксону з’являються рудиментарні ознаки абстинентного синдрому (лабільність афекту, слабкість, підвищена чутливість до зовнішніх подразників, гіпергідроз, позіхання, незначна сльозотеча, болі в суглобах і м’язах, мідріаз, тремор та ін.) – призначають терапію, яка спрямована на усунення цих розладів. Потім ін’єкцію налоксону повторюють, і якщо вона не викликає погіршення стану, що свідчить про повне усунення стану відміни опіоїдів, хворих переводять на тривале лікування налтрексоном.

Перша доза налтрексону складає 25 мг на добу. Якщо не відмічено побічних ефектів, наступна добова доза – 50 мг. Курс лікування налтрексоном складає до 180 днів і більше.

На початку терапії іноді відмічають наступні побічні ефекти: почервоніння шкіри, озноб, слабкість. Дані ефекти можна пояснити індивідуальною чутливістю пацієнтів та недостатньо повно проведеною дезінтоксикацією. Звичайно ці явища зникають при продовжені терапії. Прийом налтрексону може супроводжуватись диспептичними розладами, які усуваються за допомогою симптоматичних лікувальних засобів. В окремих випадках при лікуванні налтрексоном відмічаються болі в суглобах, алергічні реакції, зниження лібідо, розлади еякуляції.

Слід прийняти до уваги, що хворі зі залежністю від опіоїдів здатні перебільшувати ступінь дискомфорту внаслідок дії налтрексону. В основі подібної поведінки нерідко лежить прагнення до відмови від подальшого прийому препарату, особливо у пацієнтів з нестійкою мотивацією.

Налтрексон здатен знижувати поріг судомної готовності, тому призначення препарату повинно супроводжуватись оцінкою анамнестичних і електроенцефалографічних даних. Тривалий прийом налтрексону також потребує систематичної оцінки стану печінки, бо препарат метаболізується печінкою і здатен посилювати прояви цитолітичного і холестатичного синдромів хронічного гепатиту. При передозіровці спиртного на фоні терапії налтрексоном можуть спостерігатись ортостатичні колапси.

У багатьох хворих в постабстинентному періоді на фоні прийому налтрексону визначаються різні психопатологічні стани, що потребує призначення психотропних засобів.

При появі афективних розладів у вигляді зниженого настрою, тривоги, дратівливості, рухливого неспокою показано призначення антидепресантів з вираженим седативним та збалансованим впливом (амітриптилін 75-100 мг/добу; мапротилін 75-100 мг/добу; міртазапін 30 мг/добу; міансерин 30- 60 мг/добу; кломіпрамін 75-100 мг/добу; циталопрам 20-60 мг/добу; сертралін 50-200 мг/добу) та нормотиміків (карбамазепін 300-900 мг/добу; солі літію 600-1200 мг/добу); при депресивних станах, які супроводжуються апатією та анергією, показано призначення антидепресантів зі стимулюючим впливом (іміпрамін 75-200 мг/добу; флуоксетин 20-40 мг/добу) та тимонейролептиків (сульпірид 50-900 мг/добу). Для усунення психопатоподібних розладів призначаються нейролептики (тіоридазин 20-100 мг/добу; галоперидол 1,5-20 мг/добу; хлорпротиксен 30-100 мг/добу; зуклопентиксол 2-20 мг/добу; периціазин 30-40 мг/добу; флюпентиксол 1-10 мг/добу; сульпірид 100-200 мг/добу). Також використовують нейролептики тривалої дії (галоперидол деканоат 12,5-50 мг на 2-4 тижні; зуклопентиксола деканоат 200-400 мг на 2-4 тижні; флупентиксола деканоат 20-40 мг на 2-4 тижні; флуфеназина деканоат 12,5-50 мг на 2-4 тижні).

З метою усунення розладів сну показано використання снодійних засобів (золпідем 5-20 мг/добу; зопіклон 3,75-15 мг/добу); нейролептиків з вираженим седативним впливом (левомепромазин 25-100 мг/добу; хлорпромазин 25-100 мг/добу; клозапін 25-50 мг/добу).

При астенічних розладах використовують ноотропи (пірацетам 400-4000 мг/добу; фенібут 750-1500 мг/добу; аміналон 1,5-3,0 г/добу).

Заключення

Наявність різноманітних підходів до терапії хворих з опоїдною залежністю із різними механізмами лікувальної дії при відсутності чітких показань до їх застосування нерідко перешкоджає вибору оптимальної тактики лікування та досягненню бажаного ефекту. Аналіз реальної клінічної практики дозволив виділити два основних підходи до усунення абстинентного синдрому та постабстинентних розладів. Перший з них - загальноприйняте комплексне медикаментозне лікування із застосуванням психотропних засобів, другий - використання в комплексі терапевтичних заходів препаратів, що впливають на опіатні рецептори головного мозку.

На основі порівняльного аналізу результатів лікування хворих з використанням означених терапевтичних підходів з урахуванням премор-бідних та певних клініко-анамнестичних характеристик пацієнтів визначено критерії диференційованого застосування цих лікувальних програм. Використання запропонованих критеріїв дозволяє реалізувати принцип диференційованого підходу до лікування хворих з опіоїдною залежністю для максимального підвищення його ефективності.

Рекомендована література

1. Фармакотерапия наркоманий: Пособие для врачей психиатров-наркологов. - 2-е изд., перераб. и доп. /Под ред. Н.Н.Иванца. - М.,1999. - 30 с.

2. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии /Под ред. Н.М.Жарикова. - М.:Медицина, 2000. - 352 с.

3. Филибек У., Стерниери Е., Якобис Е. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. - К.:ИНСАТ. - 88 с.

   4. Пішель В.Я., Полив’яна М.Ю., Онищенко Є.В. Диференційована фармакотерапія з метою усунення опіоїдного абстинентного синдрому // Арх. психіатрії. - 2002. - № 2. - С.64-69.

              5. Margolin A., Koster T. Opioid detoxification and maintenance with blocking agents // Comprehensive handbook of drug abuse and alcohol addiction. - New York : Marcel Delker, 1991. - S.1127-1141.

Вступ                                                                                                                                                                                                                 3

1. Сучасні підходи до фармакотерапії станів залежності від опіоїдів                                                                                                        4

2. Визначення критеріїв, що обумовлюють вибір методу терапії                                                                                                               7

3. Диференційована терапія хворих з опіоїдним абстинентним синдромом                                                                                             8

3.1. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами традиційної психофармакотерапії                                                           8

3.2. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему головного мозку                                     11

3.3. Прискорене усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему мозку, та клонідином        13

4. Диференційована терапія опіоїдного постабстинентного синдрому                                                                                                      15

Заключення                                                                                                                                                                                                        19

Рекомендована література                                                                                                                                                                                20