Диференційована фармакотерапія хворих з опіоїдною залежністю

Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи

Методичні рекомендації

Київ - 2002

“Узгоджено”

Начальник Головного Управління

організації медичної допомоги

населенню МОЗ України

______________ М.П.Жданова

______________ 2002 р.

 


Установа-розробник: Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України

Укладачи: аспирант Є.В.Онищенко, д.мед.н. В.Я.Пішель, к.психол.н. М.Ю.Полив’яна, к.мед.н. М.Ю.Ігнатов

Рецензенти: д.мед.н., проф. В.С.Бітенський, д.мед.н., проф. І.К.Сосін

Голова експертної комісії: к.мед.н. М.В.Маркова

Вступ

Проблема вживання психоактивних речовин є однією із найбільш актуальних для сучасної медицини, у першу чергу, це стосується залежності від опіоїдів. Низькі показники ефективності лікувальних програм для хворих з опіоїдною залежністю (за різними даними, до 10 % ремісій на протязі року) обумовлюють необхідність пошуку певних критеріїв їх ефективного застосування і розробки на цій основі комплексних диференційованих терапевтичних програм, які включають до себе різні комбінації сучасних методів лікування.

Загальноприйнятою при лікуванні опіоїдної залежності вважається схема, за якою спочатку проводиться усунення абстинентного синдрому, потім – повне відновлення метаболізму, нормалізація психічного стану і корекція поведінкових розладів і, на заключному етапі, – призначення протирецидивного підтримуючого лікування. Для вирішення цих задач пропонується широкий арсенал різноманітних лікувальних засобів. Проте наявність величезного спектру препаратів з різними механізмами дії при відсутності конкретних схем терапії та критеріїв вибору може дезорієнтувати практичного лікаря і не завжди сприяє призначенню адекватного лікування. Підходи до терапії залежності, що існують, не враховують індивідуальних клініко-анамнестичних і особистосних властивостей хворих, а також багато інших параметрів, які суттєво впливають на перебіг захворювання; тобто не мають диференційованого характеру.

Метою методичних рекомендацій, що пропонуються, є заповнення цієї прогалини. Вони ґрунтуються на багаторічному досвіді терапії хворих з опіоїдною залежністю в клінічних відділеннях Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Методичні рекомендації призначені для широкого кола наркологів та психіатрів.

1. Сучасні підходи до фармакотерапії станів залежності від опіоїдів

Формування стану залежності характеризується розвитком трьох основних синдромів: психічної залежності, фізичної залежності і толерантності. Процес терапії опіоїдної залежності на початковому етапі включає до себе проведення дезінтоксикаційних заходів і усунення абстинентного синдрому (АС) з нормалізацією соматоневрологічних порушень і корекцією психопатоподібних розладів.

Абстинентний синдром (стан відміни) – один із найбільш тяжких для хворого проявів захворювання. Загроза розвитку стану відміни часто є причиною продовження наркотизації. Слід враховувати той факт, що у більшості випадків лікування абстинентних розладів визначає ефективність усіх подальших терапевтичних заходів.Сучасні методи фармакотерапії дозволяють значно зменшити вираженість абстинентних розладів, змінити характер і тривалість перебігу АС.

Традиційно вважається, що внаслідок трансфузії із організму вилучаються продукти метаболізму, які утворюються в результаті хронічної інтоксикації наркотичними засобами. З метою детоксикації широко використовуються електролітні розчини (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, трисоль, хлосоль, розчин гідрокарбонату натрію), розчини глюкози, плазмозамінні розчини (реополіглюкін, поліглюкін). Дуже ефективними є методи екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмаферез).

З метою усунення патологічного потягу до наркотиків використовують нейролептики (галоперидол, периціазин, флюпентиксол, алімемазин, сульпірид, хлорпротиксен, тіоридазин), нормотиміки (карбамазепін, солі літію). Для усунення порушень сну, тривоги, збудження застосовують транквілізатори (діазепам, нітразепам, оксазепам, феназепам), нейролептики (клозапін, зуклопентиксол, левомепромазин, хлорпромазин). Депресивні розлади усувають за допомогою антидепресантів (амітриптилін, мапротилін, міансерин, флуоксетин, циталопрам, сертралін). При болях у м’язах використовують неспецифічні протизапальні засоби (анальгін, баралгін).

Проводять вітамінотерапію (піридоксину гідрохлорид, тіаміну хлорид, нікотинова кислота, аскорбінова кислота). Використовують ноотропи (пірацетам, пантогам, аміналон).

Велику надію в лікуванні хворих з залежністю від опіоїдів пов’язують з застосуванням нейропептидів – біологічно активних речовин, які здатні нормалізувати біохімічні процеси в ЦНС і ліквідувати дисбаланс обміну катехоламінів. Висока ефективність в усуненні АС відзначена при застосуванні холецистокініну, який є одним із класичних нейропептидів, а також близького до нього препарату такус.

На сучасному етапі вважається доцільним застосування агоністів-антагоністів опіатних рецепторів (трамадол, бупренорфін) як для літичного усунення тяжкого абстинентного синдрому, так і для підтримуючій терапії.

Трамадол має досить низьку наркогенну активність, практично не викликає звикання, а його відміна не супроводжується абстинентним синдромом, що забезпечує йому широке застосування. Препарат ефективно усуває найбільш тяжкі для хворого алгічні прояви, однак за силою впливу на симптоматику опіоїдного стану відміни трамадол суттєво поступається бупренорфіну.

Агоніст-антагоніст опіатних рецепторів бупренорфін переважає за анальгетичною активністю морфін у 30 разів, а його налоксоноподібна активність складає 50 % від активності налоксону. Суб’єктивні ефекти при одноразовому прийомі такі самі, як у опіатів, однак препарат практично не викликає лікарської залежності.

Бупренорфін швидко усуває соматовегетативні розлади (гіпергідроз, діарея, блювота, озноб та інше), при цьому в неврологічному статусі відсутні мідріаз і гіперрефлексія. За деякими даними, бупренорфін у малих дозах проявляє сильний антагоністичний ефект, а у великих – агоністичний. Таким чином, бупренорфін поєднує в собі переваги метадону та налтрексону і тим самим уявляє на сьогоднішній день найбільш ефективно діючий засіб усунення АС.

У ситуаціях, які потребують усунення наслідків гострої інтоксикації, а також для профілактики рецидивів захворювання досить активно застосовуються антагоністи опіатів (налоксон, налтрексон). Налоксон – блокатор опіатних рецепторів – препарат вибору при пригніченні дихання, яке викликано введенням великих доз опіатів. Препарат є високоефективним, але короткодіючим антагоністом опіатів. Існують схеми застосування налоксону для лікування АС у поєднанні з альфа-адреноблокатором клонідином (клофеліном). Завдяки прискореному виведенню метаболітів наркотику із рецепторів за допомогою налоксону строки усунення АС скорочуються до 4-5 днів.

Найбільш відповідає вимогам до оптимального антагоністу опіатів налтрексон. Його характеризують: а) здатність усувати ейфорію та аналгезію, яка викликається опіоїдами; б) відсутність властивостей агоністів; в) відсутність звикання до антагоністичної дії препарату; г) відсутність виражених побічних ефектів і токсичних проявів при тривалому застосуванні; д) легкий шлях введення; е) значна тривалість антагоністичної дії при одноразовому прийомі.

Усе вище перелічене робить його не тільки бажаним, але й необхідним на протирецидивному етапі лікування.

Результати клінічного застосування налтрексону підтверджують його високу ефективність. Згода на лікування налтрексоном у певній мірі свідчить про наявність у хворого мотивації до лікування, особливо після інформування пацієнта про механізм дії препарату. Існує можливість комбінування налтрексону з іншими лікарськими засобами (нейролептиками, антидепресантами, нормотиміками, транквілізаторами).

Клінічні дослідження терапевтичної дії налтрексону свідчать про підвищення ефективності лікування при поєднанні препарату з психотерапією. Рекомендується прийом налтрексону супроводжувати сеансом групової або індивідуальної психотерапії. Такий підхід більш тривало утримує пацієнта в терапевтичній програмі в порівнянні з монотерапією.

Таким чином, на сьогоднішній день можна виділити два основних підходи до вирішення проблеми усунення залежності від опіоїдів.

Перший, традиційний підхід – з використанням психофармакотерапії (ПФТ), основою якої є лікувальні засоби, які застосовують в загальній психіатрії (транквілізатори, нейролептики, антидепресанти, нормотиміки, ноотропи та інші).

Другий підхід – з використанням препаратів, які впливають на опіатні рецептори мозку (агоністи-антагоністи, антагоністи опіатів).

2.  Визначення критеріїв, що обумовлюють вибір методу терапії

Для того, щоб допомогти практичному лікарю визначитись, який з цих двох підходів буде найбільш ефективний в кожному конкретному випадку, ми пропонуємо брати до уваги наступні параметри:

1) преморбідні особистосні властивості та ступінь їх вираженості (стенічного або астенічного типу, виражена акцентуація, помірновиражена акцентуація, психопатичні риси);

2) рівень мотивації до лікування (низький або високий);

3) добові дози наркотику (середні або високі);

4) тривалість систематичної наркотизації (до 2-х років або більше 2-х років);

5) досвід попереднього лікування (наявність терапевтичних ремісій чи їх відсутність).

За отриманими нами даними, призначення традиційної ПФТ з метою усунення АС доцільно для пацієнтів з помірно вираженими преморбідними особистосними властивостями астенічного типу, високим рівнем мотивації до позбавлення від наркотичної залежності, позитивним досвідом лікування у минулому (наявність терапевтичних ремісій в анамнезі); хворим, що вживають наркотичні речовини у відносно невеликих добових дозах (екстракт макової соломки – до 4,0 мл, героїн – до 0,5 г) зі стажем систематичної наркотизації до 2-х років.

До переваг даного методу усунення АС, при умовах його адекватного використання з урахуванням виділених критеріїв, слід віднести досить високий темп редукції основних проявів стану відміни опіоїдів та стислі терміни лікування.

Застосування в терапевтичних програмах бупренорфіну дозволяє досягти позитивного результату незалежно від перелічених характеристик, тобто усувати основні прояви стану відміни опіоїдів практично у всіх пацієнтів. До певних недоліків даного терапевтичного підходу слід віднести відносну тривалість терміну лікування, до переваг – широкий діапазон показань до його призначення та максимально ощадливий для хворого режим усунення АС.

3. Диференційована терапія хворих з опіоїдним абстинентним синдромом

3.1. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому із застосуванням “психофармакологічної” моделі терапії

Лікування починають з проведення дезінтоксикаційних заходів з використанням препаратів, які звичайно застосовують для цієї мети:

1) Електролітні розчини: фізіологічний розчин – до 3000 мл в/в на добу; розчин Рінгера – 400 мл; трисоль – 400 мл; хлосоль – 400 мл; розчин калію хлориду 1 % – 100-150 мл; розчин гідрокарбонату натрію 4 % – 100-150 мл по показанням.

2) Розчини глюкози: 5 % – 400 мл; 10 % – 400 мл.

3) Плазмозамінні розчини: реополіглюкін – 400-1000мл в/в на добу; поліглюкін – 400 мл.

Загальна кількість введеної рідини залежить від стану хворого і може становити до 5000 мл на добу.

Також використовують комплекси різних груп вітамінів, особливо групи В: В1 6 % до 10 мл на добу; В6 5 % – 1-2 мл на добу; розчин аскорбінової кислоти (вітамін С) 5 % – вводять в/в 5-10 мл на 40 % розчині глюкози; розчин нікотинової кислоти 1 % – 1-2 мл.

Застосовують 25 % розчин магнію сульфату 2-10 мл з 15-20 мл 40 % розчину глюкози.

Виражений дезінтоксикаційний та антигіпоксичний ефект мають ноотропи. Зокрема, пірацетам 20 % вводиться в/в або в/м в дозі 3,0-4,0 г на добу (слід зауважити, що в ряді випадків пірацетам сприяє загостренню патологічного потягу до наркотику).

Для усунення больових відчуттів, які розгортаються в структурі АС, використовують неспецифічні протизапальні засоби: анальгін 50 % – 4-8 мл на добу; баралгін – 5-15 мл на добу; максиган – 5-15 мл на добу.

Також для усунення больових відчуттів використовують засіб центральної дії – трамадол. Він діє на специфічні опіоїдні рецептори ЦНС і зменшує больову чутливість. В перші дні стану відміни при різко вираженому больовому синдромі назначають 2-4 мл розчину трамадолу в/м 3-4 рази на добу, потім переходять на пероральний прийом по 50-100 мг 3-4 рази на добу, поступово зменшуючи дозу.

Для усунення соматовегетативних розладів призначають клонідин в дозі 0,6-0,9 мг на 3-4 прийоми. Відмічено, що вплив клонідину на психопатологічні та алгічні розлади значно менший. Серед побічних ефектів препарату може бути сухість в роті, виражена седація. У випадку зниження артеріального тиску (нижче 90/60 мм рт. ст.) дозу клонідину зменшують і призначають кардіотонічні препарати (кордіамін, кофеїн і т. п.).

З метою усунення дратівливості, тривоги, седації хворим призначають транквілізатори: діазепам 10-60 мг/добу; феназепам 1-3 мг/добу; оксазепам 20-80 мг/добу; нітразепам 10-20 мг/добу, м’які нейролептики (тіоридазин 20-100 мг/добу; левомепромазин 25-100 мг/добу; хлорпротиксен 30-100 мг/добу).

Поведінку хворих коригують за допомогою периціазину 30-40 мг/добу; флюпентиксолу 1-10 мг/добу, зуклопентиксолу 2-10 мг/добу.

Для усунення стійких розладів сну застосовують: клозапін 25-100 мг/добу; натрію оксибутират 20 % – 2-10 мл в/м.

При афективних розладах, які виникають при АС, рекомендується застосовувати антидепресанти переважно седативної та збалансованої дії: амітриптилін 75-125 мг/добу; циталопрам 20-60 мг/добу; міртазапін 30 мг/добу; мапротилін 75-100мг/добу; міансерин 30-60 мг/добу; сертралін 50-200 мг/добу.

Враховуючи наявність у хворих вираженої дисфорії, тривоги і неспокою, антидепресанти слід комбінувати з нейролептиками.

Орієнтовні добові дози препаратів, які використовуються при психофармакотерапії станів відміни опіоїдів, наведено в табл.1.

Таблиця 1

Кількісна характеристика психофармакотерапії станів відміни опіоїдів

Препарат

(г/добу)

Дні лікування

 

1

2-6

7-8

9-10

11-12

Діазепам

0,02-0,04

0,02-0,04

0,01-0,03

0,005-0,001

-

Феназепам

0,001-0,002

0,002-0,004

0,001-0,002

0,0005-0,001

-

Оксазепам

0,06

0,06-0,08

0,04-0,06

0,02-0,04

-

Нітразепам

0,01

0,01-0,02

0,005-0,01

0,005

-

Галоперидол

-

0,005-0,01

0,005

-

-

Клозапін

-

0,025-0,1

0,025-0,05

0,025-0,05

0,025

Амітриптилін

0,075

0,075-0,150

0,075-0,015

0,075

0,075

Міансерин

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

Карбамазепін

0,4-0,6

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

Пірацетам

-

-

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

Анальгін

2,0-4,0

4,0-6,0

2,0-4,0

1,0-2,0

-

При усуненні опіоїдного АС засобами ПФТ розвиток стану відміни має чітку зміну етапів із наступною тривалістю: а) початкових проявів – 1-2 дні; б) розгорнутої абстинентної симптоматики – 2-3 дні; в) зворотного розвитку абстинентних явищ – 5-7 днів; г) залишкових проявів абстинентного синдрому – 8-11 днів. Усунення основних клінічних проявів АС при цьому методі відбувається, таким чином, на протязі 12-14 діб.

3.2. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему мозку

На сьогоднішній день для усунення опіоїдного абстинентного синдрому великого поширення набув агоніст–антагоніст опіатів бупренорфін.

Бупренорфін має сповільнену дію (6-8 годин), яка не співпадає з часом його полувиведення з крові. Внутрішньовенне введення 0,3 мг бупренорфіну еквівалентно введенню 10 мг морфіну. Препарат має достатню анальгетичну активність, однак остання, як і здатність пригнічувати дихання, супроводжується характерним для усіх парціальних агоністів «потолочним» ефектом, при якому перевищення визначеної дози не приводить до посилення анальгетичної і респіраторної дії. Бупренорфін здатен знижувати артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.

Препарат відрізняється відносно невисокою (що обумовлено змішаними властивостями) в порівняні з морфіном, героїном і метадоном наркогенною активністю, але здатен викликати фізичну залежність.

Застосування в схемах детоксикації бупренорфіну дозволяє уникнути обтяжливих симптомів відміни опіоїдів або звести їх до стерпного мінімуму.

Доза бупренорфіну підбирається індивідуально, виходячи з тривалості систематичного прийому та добової дози опіоїдів, вираженості проявів стану відміни, і повинна або повністю усувати явища АС, або зводити їх до мінімуму (разова доза становить 0,3-1,5 мг в/м, добова доза складає 0,9-4,5 мг). Після підбору адекватної дози на протязі 1–2 днів, пацієнти наступні 4–7 днів отримують цю дозу. Потім на протязі 5–10 днів доза літично знижується до повної відміни препарату.

При першому введені хворим з високими дозами опіоїдів бупренорфін може діяти як чистий антагоніст опіатів, посилюючи абстинентну симптоматику. Це явище усувається наступними введеннями бупренорфіну.

Для усунення остаточних проявів АС (корекції сну, настрою, поведінки) часто, особливо при знижені дози бупренорфіну, виникає потреба в додатковому призначенні психотропних засобів (транквілізаторів, нейролептиків, антидепресантів, нормотиміків), але в значно нижчих дозах, ніж при традиційній ПФТ (табл.2).

При повній відміні бупренорфіну клінічні прояви АС маловиражені, тривають 2-4 дні і легко усуваються додатковим призначенням психотропних засобів.

Таблиця 2

Кількісна характеристика психофармакотерапії станів відміни опіоїдів при застосуванні бупренорфіну

Препарат

(г/добу)

Дні лікування

 

1-2

3-8

9-11

12-14

15-17

18-22

Бупренорфін

0,0006-

0,003

0,0012-

0,003

0,0024-

0,0012

0,0009-

0,0003

-

-

Діазепам

-

-

0,02-0,04

0,02-0,06

0,01-0,02

-

Оксазепам

0,02-0,04

0,02-0,04

0,02-0,04

0,04-0,08

0,02-0,03

-

Нітразепам

0,01-0,02

0,01-0,02

0,01-0,02

0,01-0,005

0,005-0,01

-

Галоперидол

-

-

0,005-0,01

0,005-0,01

0,005-0,01

-

Клозапін

-

-

0,025-0,1

0,05-0,1

0,025-0,1

0,025-0,1

Амітриптилін

0,075

0,075

0,075

0,075

0,075

0,075

Міансерин

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

0,03-0,06

Карбамазепін

0,4-0,6

0,4-0,6

0,4-0,6

0,4-0,6

0,4-0,6

0,4-0,6

Пірацетам

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

0,4-0,8

Анальгін

-

-

1,0-2,0

1,0-2,0

1,0-2,0

-

У зв’язку з особливостями дії бупренорфіну прояви АС значно відрізняються від таких, що спостерігаються при застосуванні традиційної ПФТ. Так, етап початкових проявів АС виникає через 8-12 годин після введення дози бупренорфіну, але повністю усувається після введення адекватної наступної дози, тобто має персистуючий характер і триває, як правило, 15-18 днів. Етап розгорнутої абстинентної симптоматики має редуційований характер, клінічні прояви АС маловиражені і тривають 2-4 дні. Етап зворотного розвитку триває 3-4 дні, а залишкових проявів 6-8 днів. Поряд з тим відмічається відсутність чітких меж між етапами перебігу стану відміни. Повне усунення явищ АС відбувається на протязі 18-27 діб.

3.3. Прискорене усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему мозку, та клонідином

У зв’язку з тим, що зрив ремісії у третини хворих відбувається в перші 6-12 діб після усунення АС і виписки хворих із стаціонару (особливо при низькій мотивації на відмову від споживання опіоїдів), а призначення з профілактичною метою налтрексону можливо тільки через 7-10 діб після прийому останньої дози опіоїдів чи бупренорфіну, нами було модифіковано і використано метод прискореного усунення АС (A.Margolin, T.Koster, 1991) за допомогою бупренорфіну, клонідину та налтрексону. В порівняні з детоксикацією саме бупренорфіном, цей метод лікування скорочує період дискомфорту стану відміни, хоча пік цього дискомфорту може бути і вище.

Методику прискореної детоксикації бупренорфін-клонідин-налтрексоном слід розглядати як пропедевтичний засіб для введення до подальшого курсу лікування антагоністами опіатів або до курсу психотерапії. Ця методика скорочує час, необхідний для переходу до лікування налтрексоном, скоріше усуває дискомфорт стану відміни. Даний спосіб лікування має широке коло показань та може застосовуватись в умовах денного стаціонару.

Методика прискореної детоксикації бупренорфін-клонідин-налтрексоном:

На протязі 7-15 діб, в залежності від дози наркотику, проводиться детоксикація бупренорфіном (див. п. 3.2) зі зниженням дози до мінімально можливої (0,3-0,9 мг на добу). При досягненні мінімальної дози бупренорфін відміняють і, починаючи з першого дня після відміни (між останнім введенням бупренорфіну і прийомом налтрексону повинно пройти не менш 12 годин), вводять клонідин і налтрексон за наступною схемою:

1. Перший день: а) клонідин 0,15 мг перорально о 9-й годині і далі кожні 4 години до дози 0,9-1,5 мг (моніторинг артеріального тиску кожні 15 хвилин на протязі першої години, потім кожні 30 хвилин на протязі 6 годин); б) оксазепам (нозепам) 20-30 мг перорально о 9-й годині, потім кожні 6 годин до дози 80-90 мг (більш висока початкова доза буває необхідна, щоб контролювати спазми м’язів, викликаних налтрексоном); в) налтрексон 12,5 мг перорально о 10-й годині.

2. Другий день: все, як у перший день, за виключенням налтрексону, який вводять у дозі 25 мг.

3. Третій і четвертий день: все як, у перший день, за виключенням налтрексону, який вводять у дозі 50 мг. Доза клонідину і оксазепаму повинна поступово зменшуватись до припинення лікування на 5-й день.

Починаючи з 4-го дня хворий отримує блокуючу дозу налтрексону, щоб перейти до лікування цим препаратом.

Щоб звести до мінімуму побічні ефекти, необхідно ретельно підбирати контингент хворих, виключаючи соматично та психічно хворих, вагітних жінок. Зокрема, повинні бути виключені хворі, які страждають на серцево-судинні захворювання, шизофренію, депресію, емоційні розлади; хворі, які отримували МАО.

Найбільш часто спостерігаються наступні побочні ефекти клонідину: гіпотонія, сухість в роті (40 %), запаморочення голови (16 %), загальмованість, запори (10 %), стомленість, сонливість. Менш часто: анорексія, нездужання, нудота і блювота, кошмари, галюцинації, делірій. Найбільш неприємним для хворих є безсоння, воно трудно переноситься, є причиною загострення інших симптомів у період відміни і потребує лікування, наприклад, бензодіазепінами короткої дії.

Лікування клонідином повинно бути завершено на протязі 4-5 діб поступовим зниженням дози. Раптова відміна клонідину може викликати нервозність, ажитацію, головний біль.

Передозування клонідину призводить до гіпотонії, брадикардії, пригнічення ЦНС, міозу, апоплексії, сонливості, летаргії, аритмії. Налтрексон здатен блокувати гіпотензивний ефект клонідину. Лікування передозування клонідином включає внутрішньовенну гідратацію, підйом нижніх кінцівок пацієнта, введення допаміну (2-20 мкг/кг/мін.).

4. Диференційована терапія опіоїдного постабстинентного синдрому

За визначенням, постабстинентний стан – це сукупність психопатологічних, поведінкових та астеновегетативних розладів, симптоматика яких є клінічним проявом патологічного потягу до наркотику. Клінічними критеріями початку постабстинентного синдрому слід вважати редукцію психопатологічної, вегетативної та алгічної симптоматики АС. Тривалість постабстинентного стану складає 3-4 тижні. Клінічними критеріями завершення є стабілізація стану з повним зникненням психопатологічної та астеновегетативної симптоматики.

Таким чином, постабстинентний синдром, по-перше, не уявляє собою чітко окресленого психопатологічного синдрому; по-друге, у зв’язку з тим, що його попередником обов’язково є стан відміни, то в його подальшому розвитку важливе значення мають способи лікування АС (ятрогенна складова структури постабстинентного синдрому).

Проведене нами комплексне клініко-біохімічне дослідження довело, що метод усунення абстинентного стану за допомогою агоніста–антагоніста опіоїдних рецепторів бупренорфіну є більш «фізіологічним», бо надалі, у симптоматиці постабстинентного періоду, спостерігається менше ятрогенних складових.

Таким чином, другий етап терапії – власне терапія постабстинентних розладів, розпочинається за різних стартових умов, причому таку різницю формує не стільки істиний (природний) перебіг захворювання, скільки ті методи терапії, що застосовувалися раніше.

Терапевтичні програми для лікування хворих з проявами постабстинентного синдрому включають до себе як загальні, так і специфічні підходи. Перший підхід передбачає включення до лікувального процесу психофармакологічних засобів, переважно антидепресантів. Другий базується на переході до антагоністів опіатних рецепторів (налтрексон). Комплексна терапія з використанням налтрексону та ПФТ дозволяє понизити інтенсивність патологічного потягу до опіоїдів у постабстинентному періоді, створити базу для наступного сприятливого перебігу захворювання і попередити розвиток ранніх рецидивів.

Постабстинентні порушення проявляються широким спектром психо-патологічних станів афективного та невротичного регістрів, а також розладами поведінки, і вимагають активного лікування. Для усунення психопатологічної симптоматики застосовуються практично усі класи психотропних засобів – нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, нормотиміки, ноотропні препарати.

Задача терапії полягає в тому, що б вибрати вірно мішень та препарат селективної дії на неї, що уявляє собою досить складну задачу.

Стрижневим синдромом на даному етапі терапії є патологічний потяг до наркотику, причому афективні розлади розглядаються як важливий фактор перешкоди дезактуалізації потягу. Депресивні розлади при опіоїдній залежності відрізняються поліморфізмом, відсутністю чіткості синдромального оформлення та мають атиповий характер. Слід відмітити, що типових депресій (понижений тужний настрій, інтелектуальна та рухова загальмованість) практично не зустрічається, також відсутні вітальна симптоматика, суттєві коливання афекту. Визначаються численні прояви вегетативних розладів, обумовлених як резидуальними проявами синдрому відміни, так і побічними проявами психофармакотерапії.

Існувала й існує практика призначення при таких станах «великих» антидепресантів з потужною тимоаналептичною дією. Однак наші спостереження свідчать, що з неменшим ефектом можуть бути використані нові селективні антидепресанти (наприклад, міансерин, тіанептин, міртазапін, циталопрам), які характеризуються безпекою при застосуваннї та мінімальними побічними діями.

Основне призначення налтрексону – превентивна терапія опіоїдної залежності. Відомо, що 50 мг налтрексону здатні блокувати центральну дію 25 мг героїну, при лікуванні наркоманій налтрексон застосовують в дозі 350 мг на тиждень. Підтримуючу терапію налтрексоном можна проводити по наступним схемам: 50 мг на добу кожен день або перший тиждень терапії – 50 мг на добу; в подальшому – два рази на тиждень по 100 мг і один раз – 150 мг.

Терапію налтрексоном починають у стаціонарі після усунення АС і відновлення соматичних та психічних розладів, десь за 1 тиждень до виписки. Це необхідно для того, щоб виявити можливі побічні ефекти і при необхідності усунути їх в умовах лікарні.

Хворий повинен дати письмову згоду на лікування після того, як його буде повністю інформовано про мету лікування, про користь і ризик даного методу терапії. Якщо до лікування залучаються родичі або довірені особи хворого, то вони також повинні дати згоду на проведення лікування.

Необхідною умовою початку підтримуючій терапії налтрексоном є те, що від часу останнього прийому наркотиків опіоїдної групи повинно пройти не менш 10 днів, тобто організм повинен бути «вільним» від опіоїдів. Перед призначенням налтрексону треба провести пробу з коротко діючим антагоністом опіатних рецепторів – налоксоном – для повної впевненості у відсутності в організмі наркотиків.

Методика проведення проби: налоксону гідрохлорид вводять внутрішньовенно або підшкірно в дозі 0,4-0,8 мг; якщо через 10-15 хвилин після введення налоксону з’являються рудиментарні ознаки абстинентного синдрому (лабільність афекту, слабкість, підвищена чутливість до зовнішніх подразників, гіпергідроз, позіхання, незначна сльозотеча, болі в суглобах і м’язах, мідріаз, тремор та ін.) – призначають терапію, яка спрямована на усунення цих розладів. Потім ін’єкцію налоксону повторюють, і якщо вона не викликає погіршення стану, що свідчить про повне усунення стану відміни опіоїдів, хворих переводять на тривале лікування налтрексоном.

Перша доза налтрексону складає 25 мг на добу. Якщо не відмічено побічних ефектів, наступна добова доза – 50 мг. Курс лікування налтрексоном складає до 180 днів і більше.

На початку терапії іноді відмічають наступні побічні ефекти: почервоніння шкіри, озноб, слабкість. Дані ефекти можна пояснити індивідуальною чутливістю пацієнтів та недостатньо повно проведеною дезінтоксикацією. Звичайно ці явища зникають при продовжені терапії. Прийом налтрексону може супроводжуватись диспептичними розладами, які усуваються за допомогою симптоматичних лікувальних засобів. В окремих випадках при лікуванні налтрексоном відмічаються болі в суглобах, алергічні реакції, зниження лібідо, розлади еякуляції.

Слід прийняти до уваги, що хворі зі залежністю від опіоїдів здатні перебільшувати ступінь дискомфорту внаслідок дії налтрексону. В основі подібної поведінки нерідко лежить прагнення до відмови від подальшого прийому препарату, особливо у пацієнтів з нестійкою мотивацією.

Налтрексон здатен знижувати поріг судомної готовності, тому призначення препарату повинно супроводжуватись оцінкою анамнестичних і електроенцефалографічних даних. Тривалий прийом налтрексону також потребує систематичної оцінки стану печінки, бо препарат метаболізується печінкою і здатен посилювати прояви цитолітичного і холестатичного синдромів хронічного гепатиту. При передозіровці спиртного на фоні терапії налтрексоном можуть спостерігатись ортостатичні колапси.

У багатьох хворих в постабстинентному періоді на фоні прийому налтрексону визначаються різні психопатологічні стани, що потребує призначення психотропних засобів.

При появі афективних розладів у вигляді зниженого настрою, тривоги, дратівливості, рухливого неспокою показано призначення антидепресантів з вираженим седативним та збалансованим впливом (амітриптилін 75-100 мг/добу; мапротилін 75-100 мг/добу; міртазапін 30 мг/добу; міансерин 30- 60 мг/добу; кломіпрамін 75-100 мг/добу; циталопрам 20-60 мг/добу; сертралін 50-200 мг/добу) та нормотиміків (карбамазепін 300-900 мг/добу; солі літію 600-1200 мг/добу); при депресивних станах, які супроводжуються апатією та анергією, показано призначення антидепресантів зі стимулюючим впливом (іміпрамін 75-200 мг/добу; флуоксетин 20-40 мг/добу) та тимонейролептиків (сульпірид 50-900 мг/добу). Для усунення психопатоподібних розладів призначаються нейролептики (тіоридазин 20-100 мг/добу; галоперидол 1,5-20 мг/добу; хлорпротиксен 30-100 мг/добу; зуклопентиксол 2-20 мг/добу; периціазин 30-40 мг/добу; флюпентиксол 1-10 мг/добу; сульпірид 100-200 мг/добу). Також використовують нейролептики тривалої дії (галоперидол деканоат 12,5-50 мг на 2-4 тижні; зуклопентиксола деканоат 200-400 мг на 2-4 тижні; флупентиксола деканоат 20-40 мг на 2-4 тижні; флуфеназина деканоат 12,5-50 мг на 2-4 тижні).

З метою усунення розладів сну показано використання снодійних засобів (золпідем 5-20 мг/добу; зопіклон 3,75-15 мг/добу); нейролептиків з вираженим седативним впливом (левомепромазин 25-100 мг/добу; хлорпромазин 25-100 мг/добу; клозапін 25-50 мг/добу).

При астенічних розладах використовують ноотропи (пірацетам 400-4000 мг/добу; фенібут 750-1500 мг/добу; аміналон 1,5-3,0 г/добу).

Заключення

Наявність різноманітних підходів до терапії хворих з опоїдною залежністю із різними механізмами лікувальної дії при відсутності чітких показань до їх застосування нерідко перешкоджає вибору оптимальної тактики лікування та досягненню бажаного ефекту. Аналіз реальної клінічної практики дозволив виділити два основних підходи до усунення абстинентного синдрому та постабстинентних розладів. Перший з них - загальноприйняте комплексне медикаментозне лікування із застосуванням психотропних засобів, другий - використання в комплексі терапевтичних заходів препаратів, що впливають на опіатні рецептори головного мозку.

На основі порівняльного аналізу результатів лікування хворих з використанням означених терапевтичних підходів з урахуванням премор-бідних та певних клініко-анамнестичних характеристик пацієнтів визначено критерії диференційованого застосування цих лікувальних програм. Використання запропонованих критеріїв дозволяє реалізувати принцип диференційованого підходу до лікування хворих з опіоїдною залежністю для максимального підвищення його ефективності.

Рекомендована література

1. Фармакотерапия наркоманий: Пособие для врачей психиатров-наркологов. - 2-е изд., перераб. и доп. /Под ред. Н.Н.Иванца. - М.,1999. - 30 с.

2. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии /Под ред. Н.М.Жарикова. - М.:Медицина, 2000. - 352 с.

3. Филибек У., Стерниери Е., Якобис Е. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. - К.:ИНСАТ. - 88 с.

   4. Пішель В.Я., Полив’яна М.Ю., Онищенко Є.В. Диференційована фармакотерапія з метою усунення опіоїдного абстинентного синдрому // Арх. психіатрії. - 2002. - № 2. - С.64-69.

              5. Margolin A., Koster T. Opioid detoxification and maintenance with blocking agents // Comprehensive handbook of drug abuse and alcohol addiction. - New York : Marcel Delker, 1991. - S.1127-1141.

Зміст

Вступ                                                                                                                                                                                                                 3

1. Сучасні підходи до фармакотерапії станів залежності від опіоїдів                                                                                                        4

2. Визначення критеріїв, що обумовлюють вибір методу терапії                                                                                                               7

3. Диференційована терапія хворих з опіоїдним абстинентним синдромом                                                                                             8

3.1. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами традиційної психофармакотерапії                                                           8

3.2. Усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему головного мозку                                     11

3.3. Прискорене усунення опіоїдного абстинентного синдрому засобами, які діють на опіатну систему мозку, та клонідином        13

4. Диференційована терапія опіоїдного постабстинентного синдрому                                                                                                      15

Заключення                                                                                                                                                                                                        19

Рекомендована література                                                                                                                                                                                20


Додаток

Характеристика основних психофармакологічних препаратів, що

застосовуються для лікування хворих із залежністю від опіоїдів *

Амітриптилін (саротен)– відноситься до групи трициклічних антидепресантів, має виражену тимоаналептичну, анксіолітичну, седативну та холінолітичну дію. В наркологічній практиці застосування показано в тих випадках, коли клінічна картина залежності проявляється вираженими афективними порушеннями, які потребують активної тимоаналептичної терапії. Препарат здатен поліпшувати сон. Крім того, пригнічення зворотного захвату серотоніну в нейронах провідних шляхів і зниження ноцицептивної аферентації дозволяє використовувати препарат задля пом’якшення клінічних проявів синдрому відміни опіоїдів. Призначення в гострих абстинентних станах іноді може викликати деліріозні психози, що пов’язано з холінолітичною дією препарату. Цих ускладнень терапії можна уникнути при призначенні хворим нейролептиків бутирофенонового ряду (галоперидол, дроперидол). Небажаною є комбінація з аліфатичними похідними фенотіазину і похідними тіоксантену (хлорпромазин, левопромазин, хлорпротиксен), а також з клозапіном. Препарат призначають в дозі 25-350 мг/добу. Випускається в таблетках по 10 і 25 мг в упаковці по 50 шт. і у вигляді 1 % розчину (10 мг в 1 мл) в ампулах по 2 мл в упаковці по 10 шт.

Бупренорфін (бупренорфіну гідрохлорид) – наркотичний анальгетик, парціальний агоніст µ-опіатних рецепторів та антагоніст к-рецепторів. Внутрішньовенне введення 0,3 мг бупренорфіну еквівалентно введенню 10 мг морфіну. Препарат має достатню анальгетичну активність, однак остання, як і властивість пригнічувати дихання, супроводжується „потолочним ефектом”, при якому перевищення певної дози не приводить до посилення анальгетичної і респіраторної дії. Бупренорфін здатен знижувати артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень. Препарат відрізняється відносно невисокою в порівнянні з морфіном, героїном і метадоном наркогенною активністю, але він здатен викликати фізичну залежність. Парціальний характер агоністичних властивостей бупренорфіну по відношенню до опіоїдних рецепторів сприяє покращенню адаптації церебральних систем до первинного прийому опіоїдів-антагоністів в ході антиабстинентної терапії в порівнянні з моделями, заснованими на ранньому використанні повних антагоністів. Разова доза – 0,3-1,5 мг, добова – 0,6-4,5 мг. Відпускається в таблетках по 0,2-0,4 мг для прийому всередину і сублінгвально в упаковці по 10; 20 і 100 шт. та у вигляді 0,03 % розчину (0,3 мг в 1 мл) в ампулах по1 і 2 мл в упаковці по 5 і 10 ампул.

Галоперидол – нейролептик з групи похідних бутирофенону, має високу ефективність по відношенню до психозів різної етіології, включаючи токсичні і абстинентні. Ефективний при різних видах психомоторного збудження і психопатологічних станах, які характеризуються афективною напруженістю. Може проявляти помірний вплив на стан відміни опіоїдів. Здатен зменшувати аграваційні тенденції і надцінні (в тому числі іпохондричні) утворення при станах залежності. На дисфоричні синдроми препарат майже не діє. Застосовується в дозі 1,5-20 мг/добу. Випускається в таблетках по 1,5 і 5 мг в упаковці по 50 шт., у вигляді 0,2 % розчину для прийому всередину у флаконах по 10 мл (в 1 краплі 0,1 мг), а також у вигляді     0,5 % розчину для парантерального введення в ампулах по 1 мл (5 мг в 1 мл) в упаковці по 5 ампул.

Галоперидол (галоперидолудеканоат) – пролонгована форма галоперидолу. Використовується в програмах протирецидивної терапії і реабілітації наркологічних хворих. В ряді випадків при опіоїдної залежності препарат здатен виконувати роль „коректору поведінки”, тобто проявляти психофармакологічні властивості, не притаманні звичайним формам галоперидолу. Вводять в/м в дозі 12,5-50 мг на 2-4 тижні. Випускається у вигляді     2,5 % масляного розчину (25 мг в 1 мл) в ампулах по 1 мл в упаковці по 5 шт.

Діазепам (діапам, реланіум, седуксен, сибазон) – транквілізатор, похідне бензодіазепіну. Має здатність ефективно усувати напруження, тривогу, подавляти фобічні переживання. Поряд з анксіолітичною дією діазепам проявляє міорелаксуючий, протисудомний і снодійний ефекти, оказує вегетостабілізуючий вплив. В лікуванні наркологічних хворих препарат може використовуватися при всіх станах, які супроводжуються тривогою, ажитацією, безсонням, підвищеною пароксизмальною готовністю. Разова доза - 2,5-20 мг, добова звичайно не перевищує 75 мг. Випускається в таблетках по 5 мг в упаковці по 20 шт., а також в таблетках в дозі 1 і 2 мг в упаковці по 20 шт. і у вигляді 0,5 % розчину в ампулах по 2 мл (5 мг в 1 мл) в упаковці по10 ампул.

Золпідем (івадал) – снодійний препарат, похідне імідазопіридину. Крім снодійної, оказує седативну, помірну анксіолітичну, протисудомну дію. Здатен полегшувати засинання у хворих з опіоїдною залежністю, особливо в сполученні з засобами, які мають більш сильний снодійний вплив (нітразепам, клозапін). Призначають на ніч в дозі 5-20 мг. Випускається в таблетках по 5-10 мг в упаковці по 20 шт.

Зопіклон (імован) – снодійний засіб, похідне циклопіролону. Зопіклон здатен посилювати дію транквілізаторів, нейролептиків, інших снодійних засобів, а також знеболюючих і нестероїдних протизапальних засобів, що дозволяє знизити їх дози при лікуванні гострих абстинентних станів. Добова доза - 3,75-15 мг перед сном. Випускається в таблетках по 7,5 мг в упаковці по 5 і 10 шт.

Зуклопентиксол (клопіксол) – нейролептик, піперазинове похідне тіоксантену. В наркологічній практиці використовується для зменшення тривоги, іпохондричних та інших надцінних утворень, дратівливості, конфліктності, патологічних потягів і адиктивних тенденцій в поведінці, які розвиваються в структурі постабстинентних розладів при опіоїдній залежності. При опіоїдном абстинентном синдромі препарат повинен застосовуватися з великою обережністю в зв’язку з ризиком розвитку делірію, який обумовлено холінолітичними властивостями нейролептику. Добова доза - 2-75 мг. Випускається в таблетках по 2; 10 і 25 мг в упаковці по 30; 50 і 100 шт.

Зуклопентиксол (клопіксол депо) – нейролептик, пролонгована форма зуклопен-тиксолу; має подібний психофармакологічний профіль. Застосовується в терапії постабс-тинентних розладів. Доза - 200-400 мг на 2-4 тижні. Випускається у вигляді 20 % масляного розчину (200 мг в 1 мл) в ампулах по 1 мл в упаковці по       10 шт. та у флаконах по 10 мл.

Іміпрамін (меліпрамін) – трициклічний антидепресант, похідне дибензоазепіну. Клінічні ефекти включають потужний тимоаналептичний, стимулюючий і менш виражений седативний вплив. Показаннями до застосування є депресивні стани з перевагою анергії, апатії, астенічних симптомів. В наркологічній практиці призначається при депресивних станах з адинамією, зниженням побуджуючої активності, бездіяльності, особливо в структурі постабстинентних розладів при опіоїдній залежності. На висоті абстинентного синдрому може викликати посилення тривоги, безсоння, спровокувати розвиток делірію, особливо при поєднанні з аліфатичними похідними фенотіазину (хлорпромазин, левомепромазин) та іншими препаратами, які мають виражену антихолінергічну дію (клозапін, зуклопентиксол, атропін). Крім іншого, здатен посилювати патологічний потяг до наркотиків і в цілому підвищувати адиктивні тенденції в поведінці хворих. Подібний несприятливий вплив в ряді випадків можна попередити диференційованим призначенням нейролептиків. Доза - 75-200 мг/добу. Випускається в таблетках і драже по 10; 20; 25 і 75 мг в упаковці по 10 і 50 шт. і у вигляді 1,25 % розчину (12,5 мг в 1 мл) в ампулах по 2 мл в упаковці по10 шт.

Карбамазепін (карбапін, тегретол, фінлепсин) – протисудомний препарат, похідне іміностильбену. Має властивості нормотиміку, запобігає виникненню депресії, подавляє дисфоричні прояви. Поєднаний прийом з аліфатичними похідними фенотіазину і трициклічними антидепресантами може спровокувати розвиток фармакогенного делірію, особливо у наркологічних хворих з вираженими ознаками енцефалопатії. Доза 100-1200 мг/добу. Випускається в таблетках по 200 мг в упаковці по 30; 50 і 100 шт.

Клозапін (азалептин, лепонекс) – нейролептик, похідне дибензодіазепіну. Має виражену снодійну дію у хворих з опіоїдною залежністю як в період гострої депривації наркотику, так і на віддалених етапах лікування. Препарат добре усуває різні види психомоторного збудження. Нерідко оказує благотворну дію на поведінку хворих зі залежністю від опіоїдів, зменшує агресію і асоціальні тенденції. Необхідно утримуватись від призначення препарату на висоті опіоїдного абстинентного синдрому. В зв’язку з властивістю клозапіну провокувати розвиток делірію потенційно несприятливими комбінаціями для хворих наркологічного профілю є його поєднання з лікувальними засобами, які мають виражені антихолінергічні властивості (атропін, амітриптилін, хлорпромазин, зуклопентиксол). Добова доза - 25-600 мг. Ефективна доза для корекції сну становить 25-100 мг. Випускається в таблетках по 25 і 100 мг в упаковці по 50 шт. і у вигляді 2,5 % розчину (25 мг в 1 мл) в ампулах по 2 мл в упаковці по 10 шт.

Кломіпрамін (анафраніл) – трициклічний антидепресант, похідне дибензоазепіну. Має виражену тимоаналептичну дію, а також збалансовані стимулюючий і седативний впливи. Використовується для лікування депресивних станів в постабстинентному періоді при опіоїдній залежності. Слід утримуватись від призначення препарату у фазі гострої депривації опіоїдів у зв’язку з можливістю небажаної стимуляції ЦНС з посиленням тривоги, поглибленням дисомнічних розладів і підвищенням психопатичних тенденцій в поведінці хворих. Крім того, холінолітична дія препарату, особливо при поєднанні з аліфатичними похідними фенотіазину, на висоті абстинентного синдрому може провокувати розвиток делірію. Добова доза - 75-300 мг. Випускається в таблетках по 11 і 25 мг в упаковці по 30 шт.; в таблетках пролонгованої дії по 75 мг в упаковці по 20 шт.; у вигляді 1,25 % розчину (12,5 мг в 1 мл) в ампулах по 2 мл в упаковці по 10 шт.

Клонідин (клофелін) - гіпотензивний засіб, який знижує системний артеріальний тиск, похідне 2-імідазоліну. Препарат також виявляє агоністичну дію по відношенню до адренорецепторів норадренергічних нейронів, що обумовлює центральну активуючу дію клонідину та здатність препарату пом’якшувати прояви опіоїдного абстинентного синдрому. Для лікування хворих із залежністю від опіоїдів клонідин використовують як ізольовано, так і в поєднанні з психотропними засобами. Разом з налоксоном, налтрексоном та психотропними засобами седативної дії широко використовується при проведенні так званої прискореної та надприскореної детоксикації. Клонідин слід з обережністю призначати на фоні прийому левомепромазину, хлорпромазину, дроперидолу в зв’язку з можливістю сумації гіпотензивних ефектів. Седативна дія клонідину може призводить до порушення концентрації уваги, посилювати ефекти транквілізаторів, нейролептиків, снодійних засобів. Прийом препарату може супроводжуватися ортостатичною гіпотензією; викликати сухість в роті, стомленість, сонливість, депресивні симптоми. Фармакологічні ефекти клонідину можуть зменшуватись при паралельному прийомі препаратів b-адренолітичної дії, в тому числі трициклічних антидепресантів. Ефективні добові дози для лікування опіоїдного абстинентного синдрому знаходяться в діапазоні 0,15-1,2 мг; препарат призначають тільки в умовах лікарні при наявності судинного моніторингу. Курс лікування може продовжуватися до 10 діб, відміна препарату проводиться поступово при контролі артеріального тиску. Випускається в таблетках по 0,075 і 0,15 мг в упаковці по 50 і 100 шт. та у вигляді 0,01 % розчину в ампулах ємністю 1 мл (0,1 мг в 1 мл) в упаковці по 10 і 100 ампул.

Левомепромазин (тизерцин) – нейролептик, похідне фенотіазину. Пом’якшує явища опіоїдної абстиненції, а також полегшує засинання. Знижує системний артеріальний тиск, особливо в поєднані з клонідином. Побічна дія левомепромазину при опіоїдній залежності проявляється, в першу чергу, психічною ригідністю і айкарією та може значно посилюватися при перевищенні індивідуально достатньої дози. Препарат в ряді випадків парадоксально посилює негативні тенденції в поведінці хворих. Левомепромазин може сприяти розвитку деліріозного синдрому, особливо в сполученні з трициклічними антидепресантами, холіноблокаторами центральної дії і карбамазепіном. Добова доза – 25-200 мг. Випускається у вигляді драже по 25 мг в упаковці по 50 шт. і у вигляді 2,5 % розчину в ампулах по 1 мл (25 мг в 1 мл) в упаковці по 5 і 10 шт.

Мапрoтилін (людіоміл) – трициклічний антидепресант збалансованої дії. Клінічні ефекти проявляються вираженими тимоаналептичною, а також седативною і стимулюючою діями. В спектрі активності препарату присутній також помірний протитривожний, антифобічний та вегетостабілізуючий вплив. Помірний характер холінолітичної дії дозволяє розглядати препарат в якості порівняно безпечного для застосування в наркології антидепресанту, прийом якого дозволяє звести до мінімуму ризик розвитку фармако-логічного делірію. Добові дози – 25-150 мг. Випускається в таблетках по 10; 25; 75 мг в упаковці по 20; 50 і 100 шт. та у вигляді 1,25 % розчину (12,5 мг в 1 мл) в ампулах по 2 мл в упаковці по 5 шт.

Міансерин (леривон) – атиповий антидепресант з переважно седативною дією, похідне піперазину. Седативна та анксіолітична дії міансерину дозволяють застосовувати препарат для корекції постабстинентних розладів і в програмах протирецидивної терапії залежності від опіоїдів. Препарат має слабку холінолітичну дію, тобто невеликий ризик розвитку деліріозного розладу свідомості. Добова доза – 10-90 мг. Випускається в таблетках по 10; 20; 30; 60 мг в упаковці по 10; 14; 30; 100 шт.

Міртазапін (ремерон) – антидепресант з подвійним механізмом дії, має норадренєргічний та специфічний серотонінєргічний ефект. Пригнічує патологічний потяг до наркотику; оказує антидепресивний, анксіолітичний, гіпнотичний та вегетостабілізуючий вплив. Застосовується в комплексних програмах лікування хворих з опіоїдною залежністю, особливо на етапі постабстинентних порушень. Препарат призначається в дозі 30 мг на ніч. Випускається в таблетках по 30 мг в упаковці по 30 шт.

Налтрексон (налоксон-М, налоксону гідрохлорид) – повний опіоїдний антагоніст, похідне фенантрену. В наркологічній практиці препарат використовують в різних програмах прискореної та надприскореної опіоїдної детоксикації. При цьому налтрексон може виступати в ролі як самостійного лікувального засобу, так і допоміжного препарату, який адаптує пацієнтів до первинного прийому налтрексону. Налтрексон здатен усувати гіпотензивну, а можливо, антиноци-цептивну дію клонідину. Випускається у вигляді розчину з концентрацією 0,002 % (0,02 мг/мл); 0,04 % (0,4 мг/мл) і 0,1 % (1 мг/мл) в ампулах по 1 мл.

Налтрексон (антаксон) – повний антагоніст µ-опіатних рецепторів, похідне фенантрену. Основне призначення – превентивна терапія опіоїдної залежності. Препарат призначають короткими і тривалими (від 6 місяців до декількох років) курсами в дозі 50 мг на добу (або 350 мг на тиждень). Первинний прийом рекомендовано призначати не раніше, ніж через 7-10 днів після прийому останньої дози опіоїдів-агоністів (якщо не проводиться прискорена детоксикація з ранньою адаптацією до налтрексону). Передчасне призначення налтрексону або його немедичне застосування залежними від опіоїдів особами може викликати різик преципітації абстинентного статусу, в тяжких випадках – тахіпноє, дихальну недостатність і кому. Випускається в таблетках і капсулах по 50 мг в упаковці по 10; 30 і 50 шт.

Нітразепам (радедорм) – снодійний засіб з транквілізуючим ефектом, похідне бензодіазепіну. Використовується також у хворих з високим рівнем тривоги, підвищеною судомною готовністю і загрозою делірію. Добова доза – 5-30 мг. Випускається в таблетках по 5 і 10 мг в упаковці по 20 шт.

Оксазепам (нозепам, тазепам) – транквілізатор, похідне бензодіазепіну. Має м’яку анксіолітичну дію, незначний седативний вплив, низькі кумулятивні властивості. Снодійний, протисудомний і міорелаксуючий ефекти порівняно невеликі. Має незначне метаболічне навантаження на печінку і практично не викликає залежності. Добові дози – 5-100 мг. Випускається в таблетках і капсулах по 10; 15 і 30 мг в упаковці по 20; 50 і 100 шт.

Периціазин (неулептил) – нейролептик з переважно седативною дією, похідне фенотіазину. Застосовується в наркології як „коректор поведінки”. Тривалий прийом препарату сприяє стабілізації афективного стану хворих, подавляє дисфоричні прояви, полегшує включення пацієнтів в програми протирецидивній терапії і реабілітації. Периціазин звичайно добре переноситься хворими і може застосовуватись тривалими курсами, в тому числі в ремісії. Має виражені холінолітичні властивості, що можє слугувати відносними протипоказаннями до призначення препарату в період гострих абстинентних станів в зв’язку з ризиком розвитку делірію. Добова доза – 5-100 мг. Випускається в капсулах по 10 мг в упаковці по 50 і 100 шт. та у вигляді 4 % розчину для прийому перорально у флаконах по 10 і 125 мл (40 мг в 1 мл, 1 мг в 1 краплі).

Пірацетам (ноотропіл) – ноотропний препарат. Має помірні тимоаналептичну і антиастенічну та слабку протисудомну дії. Благотворно впливає на затяжні астенічні, астенодепресивні і церебрастенічні синдроми. Може викликати актуалізацію патологічного потягу до наркотику. В наркологічній практиці пірацетам включають до дезінтоксикаційних програм. Добова доза – 1-12 г. Випускається в таблетках по 200 мг в упаковці по 60 і 120 шт. і в капсулах по 400 мг по 60 шт., у вигляді 20 % розчину в ампулах по 5 мл (200 мг в 1 мл) в упаковці по 10 шт.

Сертралін (золофт) – антидепресант збалансованої дії, селективний інгібітор пресинаптичного захвату серотоніну, похідне нафталенаміну. Сприятливою властивістю препарату для наркологічної практики є практична відсутність холінолітичних ефектів, що дозволяє призначати препарат на ранніх етапах лікування без суттєвого ризику розвитку делірію. Препарат використовують для лікування депресії в абстинентному і постабстинентному періодах. Добова доза – 50-200 мг (можливий однократний прийом). Випускається в таблетках по 50 і 100 мг в упаковці по 14 і 28 шт.

Сульпірид (еглоніл) – нейролептик з групи заміщених бензамідів, крім нейролептичної дії має тимоаналептичний вплив. У хворих з залежністю від опіоїдів сприяє швидкої редукції розладів невротичного спектру, в тому числі у фазі гострої депривації опіоїдів. Ефекти препарату тим більш примітні, чим більш виражений тимопатичний компонент синдрому. Препарат зменшує аграваційні тенденції в поведінці хворих. Добова доза – 50-1600 мг. Випускається в таблетках і капсулах по 50 і 200 мг в упаковці по 12 і 30 шт.; у вигляді 0,5 % розчину (25 мг в 5 мл ) для прийому перорально у флаконах по 200 мл і у вигляді 5 % розчину (50 мг в 1 мл) для парентерального введення в ампулах по 2 мл в упаковці по 6 шт.

Феназепам – транквілізатор, похідне бензодіазепіну. Препарат використо-вується при абстинентних станах, зменшує тривожні і обсесивно-фобічні прояви, іпохондричні і аграваційні порушення, загальну афективну напруженість. Має протисудомний, міорелаксуючий, снодійний і помірний вегетостабілізуючий вплив. Добова доза – 0,5-10 мг. Випускається в таблетках по 0,5; 1 і 2,5 мг в упаковці по 20 і 50 шт.

Фенібут – ноотропний препарат з транквілізуючим ефектом. Препарат має седативний, протитривожний, снодійний, міорелаксуючий і вегетостабілізуючий ефекти та ноотропні властивості. Використовується для лікування тривожних і вегетативних порушень в структурі абстинентного і постабстинентного синдромів. Здатен полегшувати засинання при стійких порушеннях сну в структурі опіоїдної залежності. Добова доза – 500-1500 мг. Випускається в таблетках по 250 мг в упаковці по 50 шт.

Флуоксетин (флуоксетин-КМП, прозак, фрамекс) – антидепресант з переважно стимулюючої дією, селективний інгібітор зворотного захвату серотоніну. Препарат при призначенні хворим з опіоїдною залежністю усуває психопатичні розлади, в тому числі дисфоричні прояви і негативізм, та в цілому сприятливо впливає на динаміку постабстинентних порушень. Добова доза – 20-60 мг. Випускається у вигляді капсул і розчинних таблеток по 20 мг в упаковці по 14; 28; 100; 250; 500 і   1000 шт.

Флупентиксол (флюанксол) – нейролептик, піперазинове похідне тіоксантену. Має виражену антипсихотичну і помірну седативну дію. Препарату притаманні також активуючі та анксіолітичні властивості. Використовується при невротичних, особистосних і афективних розладах, в тому числі тих, які розвиваються в структурі постабстинентних порушень при опіоїдній залежності. Добова доза – 1-40 мг. Випускається в таблетках і драже по 0,5; 1 і 5 мг в упаковці по 30; 50 і 100 шт. і у вигляді 10 % розчину для прийому перорально у флаконах по 10 мл.

Флупентиксол (флюанксол-депо) – нейролептик, пролонгована форма флупен-тиксолу. Використовується в програмах протирецидивного лікування опіоїдної залежності. Разова доза складає 20-40 мг, інтервал між введеннями – 2-4 тижні (в ряді випадків може скорочуватись до 1 тижня). Випускається у вигляді 2 % масляного розчину (20 мг в 1 мл) в ампулах по 1 і 2 мл в упаковці по 1 і 10 шт. та у вигляді 10 % масляного розчину (100 мг в 1 мл) в ампулах по 1мл в упаковці по 1 і 10 шт.

Хлорпротиксен (труксал) – відноситься до седативних нейролептиків, аліфатичне похідне тіоксантену. Застосовується для усунення психічних розладів невротичного і психопатичного регістрів, має здатність зменшувати афективне напруження, полегшує прояви опіоїдного абстинентного синдрому. Препарат здатен редуціювати патологічний потяг до наркотику, особливо на віддалених етапах лікування, а також використовується в превентивній терапії і реабілітаційних програмах. В стані гострої депривації опіоїдів може викликати делірій у схильних до цього осіб. Добова доза – 30-150 мг. Випускається в таблетках по 15 і 50 мг в упаковці по 50 шт. і у вигляді 2,5 % розчину в ампулах по 1 і 2 мл (25 мг в 1 мл) в упаковці по 5 шт.

Циталопрам (ципраміл) – антидепресант, відноситься до селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну, похідне ізобензофурану, має збалансовану дію. Використовується для усунення депресивних розладів в постабстинентному періоді, здатен зменшувати потяг до наркотиків, пом’якшувати афективні, в тому числі, дисфоричні розлади, полегшувати відвикання від опіоїдів. Добові дози – 20-60 мг. Випускається в таблетках по 20 і 40 мг в упаковці по 14; 28; 56 і 98 шт. і у вигляді 2 % розчину (20 мг в 1 мл) в ампулах по 2 мл в упаковці по 5 шт.

______________________________

* Хімічна та торговельні назви препаратів наведено згідно офіційного видання - Регістр лікарських засобів України /Гол.ред.О.В.Стефанов. - Київ:Авіценна, 2001. - 792 с.

 

г. Киев, ул. Кирилловская 103-а,
11 корпус, 5 этаж, 507 кабинет
044-503-87-27 (с 11.00 до 14.00)
067-911-54-54 (с 11.00 до 19.00)
info@medrabotnik.ua

© 2013 Сайт доктора Онищенко. Все права защищены.